在过去的两个月里，北京的陈西为给年过七旬的父亲办理住院和出院手续，奔波于四家医院之间。他的父亲患有糖尿病、帕金森以及阿尔茨海默病，需要长期的治疗和护理。由于病情复杂且治疗周期漫长，陈西希望父亲能在一家医院持续接受治疗，但每次入院仅十余天就必须转院——据医生解释，这样的患者根据相关政策规定，原则上单次住院天数是有上限的。
陈西对此表示困惑，因为医保部门的说法是并没有相关政策限制。他无奈地表示，为了父亲的健康，他不得不带着父亲在多家医院之间辗转，看着父亲因频繁转院而消耗大量体力和精力，感到十分心疼却又无能为力。
事实上，陈西父亲的遭遇并非个案。多位患者及其家属向《法治日报》记者反映，因部分医院对住院天数有限制，他们不得不频繁转院，这对患者的身心造成了巨大的压力。
对此，国家医保部门曾作出回应，明确表示从未出台此类限制性规定。并强调反对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变为“限额”，强行要求患者出院、转院或自费住院的情况。鼓励群众向当地医保部门反映，也可以直接反映给国家医保局。
然而，究竟是谁在限制患者单次住院天数？背后的问题又在哪里？记者深入调查。
漫画：李晓军
受限的住院天数
患者真宏陪母亲就医已有大半年，对于单次住院天数限制，他深有体会也深感无奈。“只要住院超过一周，我就开始慌张，因为不知道这家医院还会让我们住多久，下一家医院有没有床位、能不能住上院。”
类似的情况也发生在李欣和夏琳的身上。李欣的女儿做了甲状腺肿瘤手术后在医院住了5天便出院了，可回家后突然发高烧，病情急剧恶化。夏琳则因为丹毒诱发多种基础病，需要长时间住院治疗，她在一家三甲医院住了15天后被要求出院，又转入另一家二级医院，但同样在十多天后再次被要求出院。
在北京工作的邢先生遭遇了“分解住院”。去年，他因细菌和病毒合并感染在当地某三甲医院住院治疗。住院十多天后，医生建议他先出院，再重新住院。邢先生表示不解，认为自己虽然病情有所缓解，但尚未痊愈，不应受到“分解住院”的待遇。
记者走访了多家二级、三级医院发现，尽管对急性治疗期患者的住院时间没有限制，但对于慢性康复期、情况相对稳定的患者，一些医院会对单次住院天数作出限制，除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。
受访患者及家属普遍反映，因限制住院天数，他们感到身心俱疲，医疗负担也加重了。
有业内人士认为，这种“分解住院”的方式虽然可以缩短治疗时间，但会让患者多走程序，增加费用，而且不利于患者的康复。
政策执行中的变形
多位医疗工作者表示，对于急性期患者，无论其住院多长时间，医院都会全力救治；但对于慢性康复期患者，医院可能会动员其出院或转院，因为现行的按病种分值付费（DIP）医保政策下，医院需要控制成本。
据了解，过去，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费。近年来，国家推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）改革，将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，从而对每一个病例实现标准化支付，让医疗机构控制成本也能获得收入。
然而，这一改革在一些医院的执行过程中走了样，甚至出现设置单次住院天数限制的“潜规则”，损害了患者的利益。
有医保部门从业人员指出，DRG付费政策的本质是按病种付费，让医院之间有竞价，从而降低医疗费用，通过精细化管理控制医保成本，提高医疗效率。然而，这一政策在一些医院的实际执行中变了形。
“DRG改革的目的是促使医院降本增效，规定的标准是经过严格计算的，一些医院出现住院天数限制的问题是因其逐利性导致的。与传统的按医疗服务项目付费相比，在DRG/DIP付费机制下，医院的利益动机发生了根本性转变，从‘多供给医药服务，就能多赚钱’，转为‘降本增效，合理诊疗，就能多赚钱’。”梁嘉琳说。
他介绍，患者实际费用超出医保部分的差额承担方式，目前存在两种处理方式：一种是超支不补，由医院完全承担；另一种是超支分担，主要针对医院中急诊等项目，在诊疗中优先考虑救命而非金钱，医保与财政共同承担。医院成本包括物料（药品耗材、大型设备）、基建（医院楼房、床位等）、技耗（医务人员技术劳务投入对应的人力成本），其中DRG会影响到物耗以及技耗中涉及住院的方面。
“有些医院反映‘病人住院时间越长，医院亏得越多’，背后的症结主要有两个，一是医院的逐利性，二是医院没有设置防火墙，向医生下达创收或者控费的指标，导致医生需要承担治病和经济两重压力。”梁嘉琳说。
他注意到，近年来，一些医院试点期不够重视，首年出现亏损后又过度反应。这些医院没有及时设置“医院—科室”“科室—医生”两道绩效考核防火墙，而是违反规定向医生下达控费指标；也没有通过控制床位数、优化人力资源、节约药品耗材与办公用品等内部挖潜，而是想着怎么从扣除医护人员绩效工资方面“抠”出钱来。
“这就导致医生、护士、技师等个人承担了单位管理不善的后果，不得不‘一边出门诊，一边当会计’。”梁嘉琳说，此外，少数医疗机构、医务人员把压力转嫁给患者，为了防止所谓的“医保亏损”，弃用本来可用的先进技术设备、药品耗材，甚至以各种理由把患者推到其他科室、医院。
深化医疗体制改革
多位受访专家、医疗工作者认为，打破单次住院天数限制的“潜规则”，需要医保、医院等各方共同努力，需要持续深化医疗体制改革。
具体来说，医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体，打通医院间转诊通道，推动检查结果互认，降低患者医疗成本；医保部门应深化医保支付方式改革，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持；同时，加强对医疗机构的监督管理，确保政策的落实和执行不走样、不变形。
梁嘉琳认为，解决一些医院过度逐利的办法就是加大财政投入力度，做好财政预算，既要考虑医疗卫生体系安全性，又要刺激医院创造良好的绩效，这一绩效指的是患者的诊疗结果。
“此外，要提高公立医院的精细管理能力，医院不能直接把创收或控费指标摊派给医生。对于一些‘薄弱’科室，比如老年科、儿科、康复科、急诊科等，本身患者的接收是不确定的，这些科室在医院的绩效分配中应该有所倾斜。”梁嘉琳说。
近期，部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费，广东等地医保部门出台新政策，要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。受访的医疗工作者认为，这些改革措施有望在一定程度上缓解住院难的问题，期待这些措施的具体标准和实施细节能够不断细化和完善，以更好地与医疗服务的实际运行成本相匹配。
“我相信随着制度与医疗体系不断完善，就医过程中的矛盾一定能逐渐消弭，也希望一些医疗机构在执行相关政策时能够更加人性化一些，让老百姓少折腾、少奔波。”邢先生说。
（文中部分受访者为化名）
法治日报全媒体记者 文丽娟 见习记者 张婉莹
